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NEJM发表的Ez-PAVE研究填补了临床证据空白。
撰文：MSHK
动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）患者属于心血管事件再发的极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是此类患者二级预防的核心干预靶点。尽管多国指南已将极高危患者LDL-C目标值下调至＜55mg/dL，但直接对比＜55mg/dL与＜70mg/dL两种目标策略的随机对照研究仍较为缺乏，临床实践中对更严格降脂目标的获益与安全性仍存在争议。
近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的Ez-PAVE研究结果给出了明确答案：在ASCVD患者中，以LDL-C＜55mg/dL为强化降脂目标，3年主要不良心血管事件风险显著低于传统＜70mg/dL目标，且安全性良好。该研究为强化降脂策略提供了高质量循证依据。
图1 文献截图
Ez-PAVE研究：对比两大降脂目标的高质量临床试验
Ez-PAVE研究是一项多中心、开放标签、优效性随机对照试验，研究共纳入3048例确诊ASCVD的患者，涵盖急性冠脉综合征、稳定性冠心病、冠脉或外周动脉血运重建史、缺血性卒中或、外周动脉疾病等人群。
患者按1:1比例随机分为两组：强化目标组1526例，LDL-C目标＜55mg/dL；常规目标组1522例，LDL-C目标＜70mg/dL。两组均以他汀类药物为基础降脂方案，根据LDL-C水平逐步调整治疗强度，优先加用依折麦布，最后可启动PCSK9抑制剂。
研究主要终点为3年内心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、任意血运重建或因不稳定心绞痛住院的复合终点。次要终点包括主要终点的各组分、心血管死亡/心梗/卒中复合终点等。安全性终点包括新发糖尿病、血糖恶化、肌肉相关不良反应、肝酶升高、肌酐升高、肿瘤等。中位随访时间为3.0年。
强化降脂获益显著，整体安全可靠
随访结果显示，两组患者的LDL-C水平实现了稳定且有效的控制。强化目标组治疗期间中位LDL-C降至56mg/dL，常规目标组为66mg/dL，两组间差异贯穿整个随访周期。3年时，强化目标组60.8%的患者达到＜55mg/dL的预设目标，85.2%达到＜70mg/dL；常规目标组68.1%达到＜70mg/dL目标，整体降脂强度与目标达成情况符合研究设计。
图2 两组中位LDL-C水平对比
主要终点事件方面，强化目标组共100例发生终点事件，3年累积发生率为6.6%；常规目标组147例发生事件，累积发生率为9.7%。强化降脂使主要终点相对风险降低33%（HR=0.67，95%CI：0.52~0.86，P=0.002）。在次要终点方面，非致死性心肌梗死、任意血运重建以及心血管死亡/心梗/卒中复合终点均显著下降，提示强化降脂带来的获益覆盖关键心血管不良事件。
图3 两组心血管复合事件累积发生率对比
安全性结果令人放心。两组在新发糖尿病、血糖控制恶化、他汀相关肌肉症状导致治疗调整、肝酶升高、肌酸激酶升高、白内障手术、肿瘤发生等方面的发生率均无显著差异。值得注意的是，强化目标组血肌酐升高的发生率显著低于常规目标组，提示更严格的LDL-C控制可能对肾功能具有保护作用，进一步提升了强化策略的临床价值。
预设亚组分析显示，强化降脂的获益在不同年龄、性别、体重指数、糖尿病状态、高血压病史、既往急性冠脉综合征、既往血运重建等亚组中基本一致。其中，糖尿病患者、年龄＜65岁、无慢性肾病等人群获益更为突出，提示这些人群可能从强化降脂中获得更大幅度的事件下降。
研究意义与临床启示
Ez-PAVE研究证实将LDL-C目标从传统的＜70mg/dL进一步强化至＜55mg/dL，可显著降低心血管事件风险，且不增加主要不良反应，填补了指南推荐与临床证据之间的关键空白。该结果支持当前国内外指南对极高危ASCVD患者采取更严格降脂目标的推荐，也提示临床应尽早启动高强度或联合降脂方案，高效、安全地达到＜55mg/dL的目标。
本研究存在一定局限性，如开放标签设计、亚洲人群为主、PCSK9抑制剂使用率偏低、随访仅3年。但总体而言，其高质量证据显著增强了“更低LDL-C目标更优”的证据链，为未来个体化、精准化降脂治疗提供了关键支撑，也为更大规模、更长随访的国际多中心研究提供了重要参考。
小结
对于ASCVD患者，LDL-C控制目标＜55mg/dL较传统＜70mg/dL可显著降低3年主要不良心血管事件风险，且安全性更优，尤其在肾功能保护方面表现突出。Ez-PAVE研究为强化降脂策略提供了关键证据，支持将＜55mg/dL作为ASCVD患者二级预防的优选目标。
参考文献：
[1]Lee Y-J, Lee S-J, Kim JW, et al. Intensive LDL Cholesterol Targeting in Atherosclerotic Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2026;394(13):1167-1178. doi:10.1056/NEJMoa2600283.
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责任编辑：银子
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